請以家人十年前的情形，來和現在的情形相比較，包括對日常生活和以前所發生的事情的記憶力，以分辨是有一般老年衰退還是患上腦退化症。假如在十年前就常常忘記東西放在哪裡，而現在仍是如此，就請你回答「沒有甚麼變化」。此問卷原創詳盡版本共有26條問題，其後原創者亦推出了16題簡化版本。
1. 認得出家人和熟人的面孔。
2. 記得家人和熟朋友的名字。
3. 記得家人和熟朋友的職業、生日、住址。
4. 記得最近發生的事情。
5. 記得幾天前談話的內容。
6. 話說到一半就忘記了要說甚麼。
7. 記得住址和電話。
8. 記得今天是星期幾、是幾月份。
9. 記得東西經常是放在甚麼地方。
10. 東西未歸回原位，仍能找得到。
11. 能適應日常生活上的一些改變。
12. 使用家常用具的能力，如電視機、鐵鎚等。
13. 會學習使用新的家常用具。
14. 會學習新東西的能力。
15. 能記住年輕及童年的往事。
16. 能記住年輕時所學的東西。
17. 懂一些不常用的字。
18. 懂報刊雜誌上的文章。
19. 懂電視上和書本中講的故事。
20. 寫信表達的能力。
21. 知道一些重要的歷史事件。
22. 對日常生活事物自己會做決定。
23. 會使用錢買東西。
24. 處理財務的能力，如退休金、到銀行。
25. 處理日常生活上的數字問題。例如知道要買多少食物、知道朋友和家人上一次來訪後已經有多久了。
26. 了解發生了甚麼事，並能想出適當的處理方式。
你的結果：
26-79分: 根據評分，你家長者在過往五年間的認知能力並沒有大變化。研究數據顯示，這分數的長者患上腦退化症的機會為非常低。
80-88分: 根據評分，你家長者在過往五年間的認知能力在維持水平到輕微退減之間。研究數據顯示，這種程度的認知退減為一般的年老現象，長者患上腦退化症的機會偏低。
89-130分: 根據評分，你家長者在過往五年間的認知能力有顯著的退減。研究數據顯示，這程度的認知退減有機會為患上腦退化症的徵兆，請安排長者作進一步的診斷。
畢業於香港大學醫學院，曾任靑山醫院兒童及靑少年精神科副顧問醫生，香港大學精神科及家庭醫學科名譽臨床助理教授。現私人執業，為多間香港志願機構擔任精神科顧問，對治療兒童及青少年精神問題，包括專注力不足過度活躍症、自閉症、學習障礙、兒童及青少年情緒行為問題有豐富經驗。
